年　　　月　　　日　　 相談カード 〒 ご住所 　　　　　　　　　電話　　（　　　）　　　 お名前　　　　　　　　　男　女 才 職業　　　　　　　　　　　　　　　　　生年月日　　　　年　　　月　　　日 既住症及び今までの治療薬　　　　　　　　 身 長 　�p 体 重 　�q 発病　　　　年　　　月 　　　 主 訴 今、一番苦しい症状を書いて下さい。 治療希望 指圧・マッサージ、　ハリ・きゅう・あんま、　漢方薬 体　　質 アレルギー体質、　疲れ易い、　冷え症、　多汗症 体　　格 筋骨質、　中肉、　ヤセ型、　水肥り、　脂肪肥り 血　　圧 高い、　低い、　普通、　（最高　　　　　　最低　　　　　） 大　　便 硬便、　軟便、　普通、　下痢便、　血便 便　　通 　日　　回　　スッキリ出る、　残る惑じがする 小　　便 赤味がかる、　糖尿、　蛋白尿、　血尿、　普通、　近い、　少ない 排　　尿 ー日　　　回　夜間排尿　　回、　出にくい、　排尿痛、　残尿感 　 頭 　 痛い、　重い、　のぽせ、　めまい、　頭汗 　 目 　 充血、　疲れ目、　視力減退、　涙が出易い、　マブタが重い 耳、　鼻 耳鳴り、　耳ダレ、　難聴、　鼻づまり、　鼻汁多い、　膿汁 ロ、　唇 かわく、　あれる、　ロ苦い、　ロ臭い、　唇（　　）色 舌　　苔 普通、　薄白、　白苔、　黄苔、　紅舌、　黒苔 の　　ど 痛む、　のどつまる、　声力レ、　梅核気（のどに違和感） 咳、　痰 咳（軽い,ひどい,空咳）　　　痰（多い,少ない,粘い,水っぽい,血痰） 首,肩,背 首筋がこる、　肩こり、　背部痛、　背部がだるい 胸、　脇 胸や脇の圧迫感、　胸苦しい、　動悸、　喘鳴、　呼吸困灘、　息切れ 　 胃 　 重苦しい、　痛む、　胸やけ、　悪心、　食欲不振、　嘔吐 　 腹 　 腹鳴、　膨満感、　ぜん動亢進、　冷える、　痛む 手,足,腰 （　　部）冷える,　痛む、　はれる、　マヒ感、　運動障害 婦 人 科 月経（遅れる,少ない,長引く）,月経痛（軽い,ひどい）、こしけ、血塊 皮　　膚 分泌物（多い,少ない）,炎症,痛い,痒ゆい、アトピー、ジンマ疹、化膿 そ の 他 不眠、　衰弱、　精神不安、　身体動揺感 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　光和堂